循環器内科

心アミロイドーシス専門外来

早期診断・早期治療のために

心アミロイドーシスは、異常なタンパク質であるアミロイドが心筋に沈着し、心不全、不整脈、伝導障害などを引き起こす疾患です。なかでもトランスサイレチン型心アミロイドーシス（ATTR心アミロイドーシス）は、近年、診断法や治療法の進歩により、これまで見逃されていた症例が明らかになってきました。

この病気では、心臓の症状が目立つ前に、手根管症候群、ばね指、脊柱管狭窄症など、整形外科領域の症状が先行することがあります。とくにガイドラインでは、両側手根管症候群や脊柱管狭窄症が重要な手がかりとして示されています。ATTR心アミロイドーシスに対する治療は、病気の進行を抑えることを目的とするため、早期診断・早期治療が非常に重要です。

当院では、循環器内科を中心に、高齢診療科、整形外科、神経内科、血液内科、腎臓内科、画像診断科、遺伝診療部門など関連診療科と連携し、心アミロイドーシスの診断から治療方針の決定まで総合的に対応しています。

**図：心臓超音波検査**
心肥大と心嚢液貯留を認め、ストレイン解析では apical sparing pattern を呈する。

心アミロイドーシスとは

アミロイドとは、体内のタンパク質が異常に折りたたまれて凝集し、不溶性の線維状物質となったものです。

心アミロイドーシスは、このアミロイドが心筋に蓄積することで生じる病気です。
アミロイドは徐々に心筋内に沈着し、心臓の働きを低下させ、うっ血性心不全を引き起こします。アミロイドーシスは全身性疾患であることが多く、異常なタンパク質の沈着はさまざまな臓器や組織にみられます。その結果、心機能障害、腎機能障害、末梢神経障害、消化器症状、眼症状など、多彩な症状を引き起こします。

アミロイドは心臓だけでなく、靱帯や腱鞘などの組織にも沈着し、手根管症候群や脊柱管狭窄症などの症状を引き起こすことがあります。こうした初期症状は非特異的であるため、早期診断が難しく、病気が進行してから初めて診断されることも少なくありません。

**図：ATTR アミロイドーシスの症状**
ATTRアミロイドーシスの患者さんでは、心筋症や進行性多発神経障害の症状に加えて、筋骨格系症状や自律神経障害など、さまざまな症候がみられることがあります。

心アミロイドーシスの代表的な病型として、免疫グロブリン軽鎖に由来する AL 型心アミロイドーシスと、肝臓で作られるトランスサイレチンが心筋に沈着するトランスサイレチン型心アミロイドーシス（以下、ATTR心アミロイドーシス）があります。

■ATTR心アミロイドーシスには、遺伝性と野生型の2つの病型があります。

１）遺伝性ATTR心アミロイドーシス

遺伝子の変化によって生じ、親から子へ受け継がれる可能性があります。
ご家族のなかに同じ病気の方がいる場合は、遺伝性が疑われることがあります。
診断には遺伝学的検査が重要です。

２）野生型ATTR心アミロイドーシス

加齢に伴って発症し、遺伝子変異を伴わない病型です。
遺伝性ATTR-CMより一般的で、とくに65歳以上で多くみられます。

ATTR心アミロイドーシスは、かつては極めてまれで予後不良の難治性心疾患と考えられていました。しかし近年では、加齢に伴う野生型ATTR心アミロイドーシスが、従来考えられていた以上に多いことが明らかになってきました。
さらに、画像診断の進歩と疾患修飾治療の開発により、早期発見と早期介入が可能になってきています。適切な診断や治療が行われない場合、心アミロイドーシスは進行性心不全を来し、生命予後に影響します。予後は病型や診断時期に大きく左右されるため、迅速で正確な診断と適切な治療が重要です。

早期診断が重要な理由

ATTR心アミロイドーシスでは、関節・靱帯へのアミロイド沈着が、心臓病変に先行することがあります。ガイドラインでは、手根管症候群や脊柱管狭窄症が、心肥大・不整脈・心不全に先立って現れることが示されており、両側手根管症候群は発症早期の重要なサインとされています。さらに、手根管症候群は心症状の数年前から出現している可能性があると報告されています。

**図：ATTR-CM患者の自然歴の一例**
心不全を発症してから心アミロイドーシスの最終診断に至るまで、長期間を要することが少なくありません。

疾患修飾治療は、ガイドライン上、NYHA心機能分類 I 度または II 度のATTR患者でより大きな効果が期待されるとされており、明らかな心不全が進行する前に診断し、適切な治療につなげることが重要です。

「年齢のせい」「高血圧による心肥大」「よくある心不全」と考えられていた患者さんのなかに、心アミロイドーシスが含まれていることがあります。整形外科的症状と循環器症状をあわせて捉えることが、早期発見につながります。

心アミロイドーシスに対する治療選択肢は広がってきています。現在使用されている疾患修飾治療には、①TTR産生を抑制する治療薬（gene silencer）と、②TTR四量体を安定化する治療薬（stabilizer）があります。

■早期診断における手根管症候群の重要性

手根管症候群は一般的な末梢神経障害の一つですが、ATTR心アミロイドーシスでは、手関節周囲の腱鞘組織へのアミロイド沈着が先行することが数多く報告されています。
そのため、手根管症候群の患者さんに心臓スクリーニングを行うことで、ATTR心アミロイドーシスを早期に診断できる可能性があります。

**写真：両側手根管症候群（進行例）**
手根管症候群では、母指球筋の萎縮（赤矢印）や母指から薬指橈側（正中神経支配領域）のしびれがみられる。

患者さんへ

このような方はご相談ください

　両側手根管症候群の方で、次のいずれかに当てはまる方

ばね指や脊柱管狭窄症を同時に指摘されている方
心肥大、不整脈、心不全、房室ブロック、心房細動などを指摘された方
息切れ、むくみ、動悸、疲れやすさが続いている方
心アミロイドーシスが心配で精密検査を希望される方

心アミロイドーシスは、早い段階では症状がはっきりしないことも少なくありません。整形外科の病気と思われていた症状が、心臓の病気の手がかりになる場合があります。気になる症状がある方は、どうぞご相談ください。

医療機関の先生方へ

とくに整形外科、内科、循環器内科の先生方へ

ATTR心アミロイドーシスでは、整形外科領域の症状が循環器症状に先行することがあります。とくに男性の両側手根管症候群は重要な所見であり、心肥大や心不全徴候を伴う場合には、心アミロイドーシスをぜひご考慮ください。

このような患者さんをご紹介ください

両側手根管症候群を有する、60歳以上の男性患者さん
手根管症候群に加え、ばね指、脊柱管狭窄症を認める患者さん
原因不明の心不全を認める患者さん
房室ブロック、脚ブロック、心房細動などの不整脈を認める患者さん
無症候性でも、心アミロイドーシスを除外したい患者さん

当院では、病型診断を含めた精密評価を行い、必要に応じて関連診療科と連携しながら治療方針を検討いたします。整形外科領域の症状と心臓所見が重なる症例がありましたら、ぜひご紹介ください。

当院で行う主な診療・評価

当院では、心アミロイドーシスおよびその鑑別診断のために、以下のような検査・評価を行っています。

心電図
心臓超音波検査（ストレイン解析を含む）
心臓MRI
RI検査（核医学検査）
血液検査
組織学的検査・生検
遺伝学的検査
心筋肥厚をきたす他疾患との鑑別診断

当院の特徴

心アミロイドーシスの早期診断を重視しています
整形外科領域の症状を含め、全身所見から総合的に評価します
多診療科連携により、診断から治療方針決定まで一貫して対応します
心筋肥厚の鑑別診断にも対応しています
臨床と研究の両面から、心アミロイドーシス診療の充実に取り組んでいます

当院で現在行っている研究

当院では、心アミロイドーシス診療の向上を目指し、下記の研究に取り組んでいます。

「オールジャパンで行う全身性アミロイドーシスコホート研究」
「心電図解析による心アミロイドーシス早期診断法の確立」
「人工知能を用いた心電図解析による心アミロイドーシス早期診断法の確立」
（研究内容：工学院大学との医工連携共同研究を行っております）
「手根管症候群患者におけるトランスサイレチン型心アミロイドーシス早期同定に関する多施設コホート研究」
（研究内容：手根管症候群を有する患者さんを対象に、心アミロイドーシス合併の有病率を調査します）
「人工膝関節置換術後の心アミロイドーシス・スクリーニング：多施設観察研究」
（研究内容：手術が必要な膝関節症を有する患者さんを対象に、心アミロイドーシス合併の有病率を調査します）

受診・ご紹介について

受診をご希望の患者さん、ならびにご紹介をご検討中の医療機関の先生方は、現行ページに記載の予約方法・医療連携窓口をご利用ください。紹介状をお持ちいただくと、受診がよりスムーズです。

循環器内科　講師 / 医学博士　山本博之
（ビンダケル処方認定医）

出典：

2020年版　心アミロイドーシス診療ガイドライン
Yamamoto H, Hashimoto T, Kawamura S, Hiroe M, Yamashita T, Ando Y, Yokochi T. Hereditary cardiac amyloidosis associated with Pro24Ser transthyretin mutation: a case report. J Med Case Rep. 2018 Dec 16;12(1):370. doi: 10.1186/s13256-018-1931-5. PMID: 30553273; PMCID: PMC6295314.
Yamamoto H, Yokochi T. Transthyretin cardiac amyloidosis: an update on diagnosis and treatment. ESC Heart Fail. 2019 Dec;6(6):1128-1139. doi: 10.1002/ehf2.12518. Epub 2019 Sep 25. PMID: 31553132; PMCID: PMC6989279.
Nativi-Nicolau JN, Karam C, Khella S, Maurer MS. Screening for ATTR amyloidosis in the clinic: overlapping disorders, misdiagnosis, and multiorgan awareness. Heart Fail Rev. 2022 May;27(3):785-793. doi: 10.1007/s10741-021-10080-2. Epub 2021 Feb 20. PMID: 33609196; PMCID: PMC9033715.
Tahara N, Lairez O, Endo J, Okada A, Ueda M, Ishii T, Kitano Y, Lee HE, Russo E, Kubo T. 99m Technetium-pyrophosphate scintigraphy: a practical guide for early diagnosis of transthyretin amyloid cardiomyopathy. ESC Heart Fail. 2022 Feb;9(1):251-262. doi: 10.1002/ehf2.13693. Epub 2021 Nov 29. Erratum in: ESC Heart Fail. 2022 Aug;9(4):2764-2765. doi: 10.1002/ehf2.14007. PMID: 34841715; PMCID: PMC8788016.
Sperry BW, Reyes BA, Ikram A, Donnelly JP, Phelan D, Jaber WA, Shapiro D, Evans PJ, Maschke S, Kilpatrick SE, Tan CD, Rodriguez ER, Monteiro C, Tang WHW, Kelly JW, Seitz WH Jr, Hanna M. Tenosynovial and Cardiac Amyloidosis in Patients Undergoing Carpal Tunnel Release. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 23;72(17):2040-2050.
Takashio S, Kato T, Tashima H, Irie H, Komohara Y, Oguni T, Morikawa K, Kuyama N, Tabata N, Hanatani S, Yamamoto E, Matsushita K, Ueda M, Tsujita K. Prevalence of Cardiac Amyloidosis in Patients Undergoing Carpal Tunnel Release With Amyloid Deposition. Circ J. 2023 Jul 25;87(8):1047-1055.
Westin O, Fosbøl EL, Maurer MS, Leicht BP, Hasbak P, Mylin AK, Rørvig S, Lindkær TH, Johannesen HH, Gustafsson F. Screening for Cardiac Amyloidosis 5 to 15 Years After Surgery for Bilateral Carpal Tunnel Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2022 Sep 6;80(10):967-977.