03-3342-6111(代表)

診断書・各種証明書の申し込みについて

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文書受付場所

病院1階、文書受付窓口（7番窓口）

※文書により各科外来受付等でのお取扱いになる場合もございます。

受付時間

平日は8：30 ～ 16：00
土曜は8：30 ～ 12：00（第1,3,5週）

申し込みに必要なもの

患者さんご本人が申し込み
  • 診察券（入院中の方は、リストバンドでも可）と本人確認書類
  • 医師が記入する書類（保険会社や役所等の用紙）

患者さんご家族が申し込み
  • 診察券
  • 医師が記入する書類（保険会社や役所等の用紙）
  • 同居の方は、窓口へお越しの方の住所が確認できる本人確認書類
  • 同居でないご家族の方は、患者本人から窓口へお越しの方への委任状と戸籍謄本、窓口お越しの方の本人確認書類

    ※本人確認書類（マイナンバーカード・運転免許証・保険証・パスポート等）

※委任状はこちらからダウンロードできます。印刷してご利用ください。

保険会社・法律事務所等の第三者が申し込む場合

下記のものをご用意ください。

  1. 患者さん本人の委任状（こちらからダウンロードできます。受付でもお渡ししております。）6ヶ月以内発行の原本のみ有効
  2. お申し込みされる方の名刺（申し込み毎に１枚必要です）、社員証または資格証
  3. 患者さんの診察券番号のわかるもの（診察券表面のコピー等）
  4. 患者さんの本人確認書類のコピー

受付方法

1階7番文書受付にお越しいただき、窓口でのお申し込みとなります。

※お申し込みの際、患者さんに確認しなければならない事項等がございますので、原則、郵送でのお申し込みはお受けしておりません。遠方にお住まいの方等、諸事情で窓口にお越しになるのが困難な方は、お電話にてご相談ください。

仕上がりまでの期間

完成までにおおむね3～4週間程、期間をいただいております。余裕をもってお申し込みをお願いいたします。

※大学病院のため非常勤医師も多く在籍しております。また医師は診察の合間等、限られた時間で書類作成を行っております。上記期間はあくまで目安であり確実にお渡しを約束するものではございませんので、予めご了承ください。

完成文書の受け取りについて

原則、配達記録の残るレターパックによる郵送での対応とさせていただいております。
諸事情により郵送でのお受け取りが困難な方は、病院1階の文書受付（7番窓口）にて完成書類をお受け取りください。その際、申込時にお渡しする依頼申込書控えと診察券をご持参ください。
なお、当院よりお電話等による完成のご連絡はしておりませんので予めご了承ください。

※所定の期間（申し込み日より3～4週間）経過しても書類がお手元に届かない場合はお問い合わせください。

お支払い・料金について

お申し込みの際に、当院所定の文書料・郵送費をお支払いください。文書ごとにより料金は異なりますが、依頼の多い文書は以下の通りです。（税込）

和文一般診断書・証明書（院内様式）

3,300円

英文一般診断書・証明書（院内様式）

8,800円

保険会社の指定用紙（入院・手術・通院診断書）

8,800円

年金関係文書

8,800円

身体・精神身体障害者関係文書

3,300円

難病申請関係文書

3,300円

※この表に載っていない文書については文書窓口までお問い合わせください。

申し込みに際しての注意事項（必ずお読みください）

下記文書類は、診察時にお出しになり、主治医の確認が必要になります。

  • 臨床調査個人票（新規）・身体障害者診断書、意見書・小児慢性疾患医療意見書（新規）
  • 国民年金、厚生年金保険診断書・労務不能期間証明書（通勤、通学が出来なかった期間の証明）
  • 自動車損害賠償責任保険後遺症診断書（後遺症認定のための書類は当該疾患の治癒・症状固定後でないと記載できません。）

※病院書式の診断書・証明書は、お申し込み時に記入内容に関する要望事項等を確認させていただいております。予め病院書式診断書・証明書内容確認書をご記入の上、ご持参ください。（受付にも設置しております。）
院書式診断書・証明書内容確認書 はこちらからダウンロードできます。印刷してご利用ください。

※病理学的検査等の結果によって、診断書の記載可否・時期が異なる書類（がん保険診断書等）は医師からの検査結果説明後でのお申し込みとなります。

お問合せ

電話：03-3342-6111（代表番号）におかけになり、文書係へとお申し付けください。

受付時間：窓口と共通
　　平日は8：30 ～ 16：00
　　土曜は8：30 ～ 12：00（第1,3,5週）

よくあるご質問（Ｑ＆Ａ）

  • Q郵送や電話での受付は行っていますか？

    A

    郵送及び電話での受付は行っておりません。作成後の文書受け渡しは原則郵送となっております。配達記録確保のため、レターパックライトにて郵送させていただきます。

  • Q患者本人以外でも申し込みできますか？

    A

    患者さんとのご関係に応じて本人以外の方もお申し込みできます。ただし、ご本人との関係が確認できない場合、お申し込みができない場合がございますのであらかじめご了承ください。

    患者さんと同居のご家族（内縁関係含む）

    1. 患者さんの診察券
    2. 申込される方の本人確認書類（住所が明記されている公的なもの：運転免許証、マイナンバーカード等）

    患者さんと別居のご家族（親類等）

    1. 患者さんの診察券
    2. 申込される方の本人確認書類（住所が明記されている公的なもの：運転免許証、マイナンバーカード等）
    3. 患者さん本人の委任状（こちらからダウンロードできます。受付でもお渡ししております。）
      ※6ヶ月以内発行の原本のみ有効

    ※患者さんが重度意識障害または故人である等の理由で委任状の作成が困難な場合は、患者さんとのご関係が分かる公的書類（戸籍謄本等）をご用意ください。また、次以下の場合、個人情報保護・守秘義務の理由でお申し込みいただけないことがございます。

    1. 第三者の利益を害する恐れがある場合
    2. 患者さん本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
    3. その他開示を不適当とする事由がある場合

    保険会社・法律事務所等事業者の方

    1. 患者さん本人の委任状（こちらからダウンロードできます。受付でもお渡ししております。）
      ※6ヶ月以内発行の原本のみ有効
    2. 名刺（申し込み毎に１枚必要です） 、社員証または資格証
    3. 患者さんの診察券番号のわかるもの（診察券表面のコピー等）

  • Q本人確認書類はどのようなものを用意すればよいのでしょうか？

    A

    氏名や住所、生年月日などの個人情報が記載されている公的な書類をご用意ください。例としては、次のようなものがあります。

    • 運転免許証
    • マイナンバーカード
    • 旅券（パスポート）
    • 健康保険証
    • 身体障害者手帳
    • 在留カード　　など

  • Q文書料はいくらですか？

    A

    お申し込みの多い診断書の文書料はこちらに掲載しておりますのでご確認ください。尚、一覧に記載のない文書については、受付時に拝見してからご案内いたします。

  • Q10年以上前に入院しました。当時の診断書が欲しいのですが作成可能ですか？

    A

    当院のカルテ保管期限は診療完結の日（最後に受診した日）から10年間となっております。期限超過で当時のカルテがすでに廃棄処理されている場合、診断書は作成することができません。

  • Q作成期間はどの程度ですか？

    A

    お預かりしてから概ね3～4週間程度お時間をいただいております。休診日、担当医の諸事情により延びる場合がございます。

  • Q診断書・証明書等が完成したら、連絡はもらえますか？

    A

    当院から完成のご連絡はしておりません。完成のご確認は、文書係へお問い合わせください。

    連絡先　03-3342-6111（代表）　※文書係へとお申し付けください。

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