03-3342-6111(代表)

取材申込について

印刷する

取材申込方法・注意事項等

  • 医療監修・寄稿依頼につきましては、各医局へ直接お問い合わせください。
  • 当院への取材をご希望の場合は、概ね1週間前までに下記専用フォームにてお申し込みください。
    後ほど広報担当者から連絡をいたします。
    ※電話・FAXでは受付しておりません。
  • 過去の取材内容および当院が提供した資料の二次使用につきましても、下記フォームよりお申し込みください。
  • 当院敷地内および院内での撮影を行う場合は、別途撮影許可申請書の提出が必要となります。
  • 急な申込や内容等により調整困難な場合、お断りすることがございます。あらかじめ、ご了承ください。
  • 放送日・記事掲載日の事前通知にご協力ください。また、成果物がある場合は、後日ご提供をお願いいたします。

取材申込フォーム

* の項目は必ず入力をお願いします。入力がないと送信できません。

会社名*
郵便番号* - ※半角数字でご入力ください
ご住所*
電話番号*

※市外局番から「-(ハイフン)」を入れて半角でご入力ください
【例】086-123-4567

FAX番号

※市外局番から「-(ハイフン)」を入れて半角でご入力ください
【例】086-123-4567

部署名*
担当者名*
緊急連絡先(携帯)*

※市外局番から「-(ハイフン)」を入れて半角でご入力ください
【例】086-123-4567

メールアドレス*

↓確認のためもう一度同じメールアドレスをご入力ください。

区分・媒体名*  
取材テーマ*
取材診療科*
取材対象者*
取材概要・目的*
(400文字以内)

0/400

取材希望日時* 【例】2020年4月1日(水)まで
訪問人数(予定)*
掲載・放映・出演予定日* 【例】2020年4月10日(金)16:00
添付資料
(添付は1ファイルのみ)
※添付可能ファイルサイズ:2MB以内

Page Top