病院見学申し込み

お問い合わせ

見学を希望する診療科の見学推奨日を確認のうえ、下記フォームに必要事項を入力し送信してください。

なお、下記見学推奨日のほか、10/3～10/6は都合により見学不可日となっております。

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氏名※: 姓　: 　　名　:
氏名※（カナ）: セイ: 　　メイ:
性別※: 男女
メールアドレス※
電話番号※ （半角ハイフンなし）例）09012345678
所属（大学名／研修病院名）※
学年※
既卒の方の卒業年度: 年度
出身大学 （現在研修医の方は記入）
当院の病院見学に興味を持ったきっかけ※
見学希望日（第1希望）※
見学希望日（第2希望）※
見学希望日（第3希望）
見学希望診療科（第1希望）※
見学希望診療科（第2希望）※
見学希望診療科（第3希望）
ご質問事項等※ 下記についても必ず回答してください。 ①新型コロナワクチン接種を実施していますか。（はい/いいえ） ②何回接種しましたか。（1回/2回/3回）