がんのできた部位を手術で取り除くのが「肝切除術」です。腫瘍を確実に切除できる治療法ですが、肝臓の障害度やがんの大きさ、数に応じて肝切除術が望ましいか判断されます。
　肝臓の手術は、がんの周りの肝臓を部分的に切除する肝部分切除や、肝臓の血流に沿った区域ごとに切除する系統的肝切除術：肝亜区域切除術（S1-8）、肝区域切除術(外側区域切除術、前区域切除術、後区域切除術)、肝葉切除術（肝右葉切除術、肝左葉切除術）があります。これらの術式は、腫瘍の位置、大きさや肝臓の機能検査によって決定されます。また、がんの数や大きさによっては、肝切除後に穿刺局所療法や塞栓術を加えることもあります。
　開腹での肝切除の場合は、非常に大きな創が必要となりますが、腹腔鏡下肝切除術では小さな創で手術を行うことができ早期回復が期待できます。根治性、確実性が担保される場合は腹腔鏡下肝切除術が適応となります。

図６

　「穿刺局所療法」とは、おなかの上から画像機器（超音波、ＣＴ）でがんの位置を観察しながら、肝臓内のがんに向けて治療用の針を刺します。特に超音波で描出が難しい肝がんは、超音波の画像とＭＲＩやＣＴ画像を同期させて表示するフュージョンイメージを用いて正確に治療を行っています（図８）。穿刺局所療法には大きく分けて２つの方法があります：①ラジオ波熱凝固療法（ＲＦＡ）、②マイクロ波熱凝固療法（ＭＷＡ）。ラジオ波とは、ＡＭラジオで使われている波長帯の高周波のことで、電磁波を流すと電極の周りに高熱を発生します（抵抗加熱）。その熱でがん組織を焼き固めるのがラジオ波熱凝固療法です。
　一方、マイクロ波とは、ラジオ波よりもさらに波長の短い波長の電磁波（マイクロ波）を治療用の針（アンテナ）から照射し、アンテナの周りに高熱を発生します（誘電加熱）。マイクロ波の方が短時間に広い範囲の治療が行えますが、針がラジオ波よりも太いといった欠点もあります。このように、ラジオ波やマイクロ波はがんを焼き固める力は大変強力ですが、開腹して行う切除術と比べると体への負担は少なく、入院期間も１週間程度と短くて済みます。そのため、高齢者や体力が低下している患者さんにも行うことができます。がんが再発した場合も、この治療は可能です。
　ただし、針を刺す場所が少しずれると、大出血したり、健康な組織を焼いてしまう可能性もあります。最も危険なのは、誤って胆管を焼いてしまい、そのために胆管がつまり、胆汁がたまってしまうことがあります（胆汁がたまると肝機能が悪くなります）。そこで東京医科大学病院では熱の力ではなく電気パルスの力でがんを破壊する不可逆電気穿孔法（ＩＲＥ）という治療法を導入し治療を行っています。ＩＲＥではＲＦＡやＭＷＡと比べ胆管に対する影響は軽微です。ただし、ＩＲＥは「先進医療」に分類される治療法であるため、健康保険が適応されていません。（2020年9月現在）

図８ フュージョンイメージ

超音波単独では肝がんの描出は困難ですが、MRIとのフュージョンを行うことで肝がんの位置が同定することができます。穿刺局所治療ではフュージョンイメージを用いてより正確な治療を行うことができます。

　肝臓に血液を送り込むルートは２つあります。通常の動脈である肝動脈と、食事から摂取した栄養などを運ぶ肝臓独自の血管である門脈です。この２つのルートがあること利用してがんを壊死させるのが「塞栓療法」です。
　肝臓の細胞は必要とする酸素や栄養素の約７０～８０％を、門脈から流れてくる血液から受け取っています。ところががん細胞だけは、ほぼ１００％を肝動脈から得ています。そこで、がん細胞に血液を供給している肝動脈を塞ぎ、栄養と酸素を送れられないようにします。がん細胞をいわば兵糧攻めにして壊死させるわけです。がん以外の正常な細胞は、門脈を流れる血液から栄養などを受け取るので、栄養不足になる心配はありません。
　塞栓療法の治療効果は、前述した治療法に比べそれほど高いわけではありませんが、ほかの治療法を行えない場合にも治療できるのが大きな利点です。肝がんは、がんの個数が多くなると切除や焼き切ることが困難になります。そのため、がんが４ヶ所以上ある場合は、この治療法が選択されます。また、３ｃｍ以上の大きながんの治療でも可能であり、入院期間は１週間程度です。
　この治療は、まず足の付け根の動脈から、透視下で（Ｘ線を見ながら）カテーテル（細い管）をがんの近くまで送り込みます。そして、抗がん剤を混ぜた「リピオドール」という造影剤や抗がん剤を吸収した「ビーズ」と呼ばれる塞栓物質を、がんが栄養を摂っている血管（肝動脈）からゆっくり流し込みます。塞栓療法ではがんの栄養血管を正確に同定することが最も重要です。特に肝がんは複数の血管で栄養されています。そこで当院では、正確な塞栓術を行うために塞栓術支援ソフトウエア(EmboGuide™)を使用し、より正確な治療を心掛けています（図10）。

図９

図10 塞栓支援ソフトウエア

通常の血管造影画像（左：図中の円は腫瘍の位置）では肝がんの栄養血管を同定することが困難な場合があります。塞栓術支援ソフトウエア(EmboGuideTM)（右）を使用することで、腫瘍の栄養血管が画像上に表示され同定が容易になります。

1薬物療法

　がんが肝臓の外に転移した場合。また、がんが肝臓内にとどまっている状態でも、塞栓術の効果が不良の場合には薬物治療を行います。現在第1選択で使用されている薬剤は「アテゾリズマブ+べバシズマズ併用療法」が推奨され、自己免疫疾患などの併存疾患のために適応がない場合は「ソラフェニブ」または「レンバチニブ」が推奨されます。2次薬物療法以降に関しては、ソラフェニブ、レンバチニブ、レゴラフェニブ、ラムシルマブ、カボザンチニブによる治療が考慮されます。

2肝移植

　どのような肝臓においても、根本的に患者さんの命を救える治療法は、健康な肝臓の移植です。日本では主に、健康な人の肝臓の一部を移植する生体肝移植が行われています。
　ほかに治療の手立てもなく、このままだと余命１年以内と考えられる患者さんが肝移植の対象となります。肝がんの場合は、「転移がなく、肝臓内の血管にがんが入り込んでいない」かつ「５ｃｍ以内のがんが１個、または３ｃｍ以内のがんが３個以内」ないし「５ｃｍ以内のがんが５個以内で、ＡＦＰが500ng/ml以下」であれば、肝移植が検討されます。

3放射線治療

　通常の放射線では、がん以外の部分も影響を受けてしまいますが、重粒子線や陽子線を利用した治療法なら、がんだけにピンポイントで照射することができます。しかし、重粒子線や陽子線治療は「先進医療」に分類される治療法であるため、健康保険が適用されていません。

4緩和ケア

　がんに対する直接的な治療が難しい場合は、がん治療と並行して、症状を和らげ、生活の質を高める治療が行われます。多くのがんでは、末期に至ると激しい痛みがあるため、その痛みを緩和することが治療の中心となりますが、肝がんでは比較的痛みは強くありません。むしろ主に腹水などの症状のコントロールを行います。