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※は必須項目となります。

氏名(漢字)※	姓：   名：  例)山田 花子
氏名(カナ)※	姓：   名：  例)ヤマダ ハナコ
年齢※	歳
現住所※	自宅　  寮
	〒  -   都道府県
	市区町村等
	それ以外の住所
	建物名
住所	※上記の「現住所」の選択項目で【寮】を選択された方は、 　下記に自宅の住所を必ずご記入下さい。
	〒  -   都道府県
	市区町村等
	それ以外の住所
	建物名
電話番号※	-  -  ※携帯電話番号でも構いません。 ※半角数字でご入力ください。
E-mail※	※E-mailアドレスは、PC・携帯共にご利用頂けます。
E-mail※	確認のためにもう一度ご入力ください。
学校名※	※2012（平成24年）4月時点での、学年もご記入ください。　例）　●●大学 ４年生、●●専門学校 ３年生 等
参加日※	【1.5日コース】第1回 平成24年7月24日(火)〜25日(水) 【1.5日コース】第2回 平成24年7月25日(水)〜26日(木) 【1.5日コース】第3回 平成24年8月 8日(水)〜 9日(木) 【1.5日コース】第4回 平成24年8月 9日(木)〜10日(金) 【1.5日コース】第5回 平成24年8月14日(火)〜15日(水) 【1.5日コース】第6回 平成24年8月15日(水)〜16日(木) 【2.5日コース】第1回 平成24年7月24日(火)〜26日(木) 【2.5日コース】第2回 平成24年8月 8日(水)〜10日(金) 【2.5日コース】第3回 平成24年8月14日(火)〜16日(木) ※申し込み締め切りは、各コース１ヶ月前までです。
希望研修領域※	第一希望  例) 外科・消化器 第二希望  例) 内科・消化器 ※下記よりお選びください。（ ）内も記入 外科系病棟（消化器　心臓血管　呼吸器　泌尿器科　脳外科　耳鼻咽喉科　整形外科 婦人科　乳腺科　眼科） 内科系病棟（血液　循環器　老年病科　代謝　消化器　呼吸器） 小児病棟、産科病棟（助産師資格取得予定者のみ）、救命救急センタ−、集中治療部、中央手術部
宿泊希望の有無※	有  無
感染症既住※	◆麻疹 ： 陽性  陰性(ワクチン接種済み)  陰性(ワクチン未) ◆風疹 ： 陽性  陰性(ワクチン接種済み)  陰性(ワクチン未) ◆水痘 ： 陽性  陰性(ワクチン接種済み)  陰性(ワクチン未) ◆流行性耳下腺炎 ： 陽性  陰性(ワクチン接種済み)  陰性(ワクチン未) ◆季節性インフルエンザ     ・懼患 ： 有  無     ・ワクチン接種 ： 済み  未 ◆新型インフルエンザ     ・懼患 ： 有  無     ・ワクチン接種 ： 済み  未

　　　　

〒160-0023 東京都新宿区西新宿6-7-1
東京医科大学病院 看護部
TEL 03（5339）3733(直)